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Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren / die Erbringung der folgenden Dienstleistung:
 
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Bestellnummer: _____________________________________
 
Gesamtpreis der Ware: _______________________________
 
Bestellt am:_________________________________________
 
Erhalten am: ________________________________________
 
Anschrift des Verbrauchers:

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Datum:_________________________________
  

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